Aanvraag rechtsbijstand Let op: Vul alle relevante velden in, velden met * zijn verplicht. Zonder deze informatie kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen! U krijgt binnen 3 werkdagen een bevestiging van de geregistreerde gegevens, vul altijd uw e-mailadres in! 1. Ingangsdatum: 2. Algemene gegevens: Gegevens aanvrager: mv 3. Verzekering: Heeft u een offerte ontvangen janee Maatschappij: DASARAGgeen voorkeur Dekking: VerkeerUitgebreide dekking Indien uitgebreide dekking, keuze uit: BasisVerkeerConsument & wonenWerkBelasting & vermogen Gezinssituatie: ik ben alleenstaand zonder kinderen In de afgelopen 5 jaar heb ik een beroep op mijn huidige polis gedaan janee, indien ja, vanwege 4. Extra vragen voor de aanvraag van een uitgebreide rechtsbijstandverzekering (deze vragen hoeven dus niet ingevuld te worden bij aanvraag van de dekking "verkeer") U en/of uw gezinsleden a. hebben of verwachten een reorganisatie bij of een geschil met een werkgever of hebben dat in de afgelopen 5 jaar gehad? janee b. hebben of verwachten een juridisch geschil met een overheidsinstantie of hebben dat in de afgelopen 5 jaar gehad? janee c. verwachten een wijziging in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? janee d. hebben of verwachten een juridisch geschil met de buren of hebben dat in de afgelopen 5 jaar gehad? janee e. hebben momenteel een juridisch geschil of verwachten binnen zes maanden bij een juridisch geschil betrokken te raken? janee Heeft u een of meer vragen met 'ja' beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. 5. Verzekeringsgegevens: Betalingstermijn maandkwartaalhalf jaarjaar Als u reeds een verzekeringspakket bij ons heeft, zal deze verzekering in dit pakket worden opgenomen, deze verzekering krijgt dan dezelfde betalingstermijn. 6. Slotvragen: (u kunt ook de Digitale Slotverklaring invullen en aan ons sturen) A. Geweigerd, opgezegd janee Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar? B. Strafrechtelijk verleden janee Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor: * Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? * Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? * Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? * Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ‘ja’ beantwoorden. C. Failliet, schuldsanering, surseance janee Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? D. Beslaglegging deurwaarder janee Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten? E. Fraude gepleegd janee Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? F. Schade afgelopen 5 jaar janee Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? G. Overige mededelingen janee Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? Indien u bij een van bovenstaande vragen ja heeft beantwoord, dan graag hieronder uw toelichting. 7. Mededelingsplicht: Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat wij u hebben bericht over onze definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan ons mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van ons heeft gehandeld of indien wij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zouden hebben gesloten, hebben wij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 8. Ondertekening: Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord, en geen feiten te hebben verzwegen of verkeerd te hebben voorgesteld. Ondergetekende verplicht zich de aan de hand van deze aanvraag op te maken polis te zullen aanvaarden en verleent met de ondertekening machtiging om de verschuldigde premie en kosten periodiek van bovengenoemde rekening af te schrijven. Deze machtiging kan elk moment herroepen worden. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 56 dagen ongedaan gemaakt worden. Ondergetekende verklaart verder de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden, alsmede de privacy-verklaring en de IPID/verzekeringskaart (digitaal) te hebben ontvangen, te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan. Tevens verklaart ondergetekende akkoord te gaan met digitale verzending van de polis en overige correspondentie. Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventuele nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door de maatschappij en Vink Verbeek Verzekeringen gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Akkoordverklaring*ja Eventuele slotopmerkingen (optioneel) Bewijs dat je menselijk bent door het selecteren van vliegtuig.
